Krankenversicherung

    Da sich die gesetzliche Krankenversicherung immer weiter zurückzieht und hierdurch mehr und mehr Krankheitskosten nicht länger durch diese übernommen werden, gewinnt die private Krankenversicherung zusehends an Bedeutung.

    Inwieweit diese Lücken durch eine private Krankenversicherung tatsächlich geschlossen werden, beziehungsweise in welchem Umfang eine private Krankenversicherung eintrittspflichtig ist, ergibt sich aus dem jeweils abgeschlossenen privaten Krankenversicherungsvertrag sowie den diesbezüglichen Versicherungsbedingungen.

    Die Versicherungsbedingungen orientieren sich hierbei in der Regel an den Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung ( MB/KK ).

    Welche Leistungen in dem konkreten Versicherungsvertrag enthaltenen sind, ergibt sich jeweils aus dem Vertrag und den einbezogenen Versicherungsbedingungen.

    Die MB/KK beinhalten Kostenersatz für:

    • Ambulante Heilbehandlung durch Ärzte freier Wahl
    • Stationäre Krankenhausbehandlung
    • Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln
    • Zahnbehandlung und Zahnersatz
    • Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und Entbindung
    • In der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Behandlung ein Krankenhaustagegeld


    1. Heilbehandlung

    Um einer Heilbehandlung handelt es sich bei jeder ärztlichen Tätigkeit zum Zwecke der Heilung, Besserung oder Linderung eines Leidens.

    Als Heilbehandlung wird hierbei jedoch auch schon eine solche Maßnahme angesehen, der Verhütung einer Verschlimmerung des Leidens hielt.

    Der Begriff der Heilbehandlung ist hierbei in einem weiten Sinne zu verstehen.

    Dementsprechend gehören auch Maßnahmen zur Erkennung der Krankheit zu den erstattungsfähigen Heilbehandlungskosten.

    In jedem Fall muss jedoch eine medizinische Notwendigkeit für die betreffende Heilbehandlung bestehen.

    Der Versicherungsnehmer ist insoweit gegenüber dem Versicherer für die medizinische Notwendigkeit der Behandlung darlegungs- und beweispflichtig.

    Die medizinische Notwendigkeit einer Behandlungsmaßnahme liegt auch nur dann vor, wenn diese nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war.

    Der Versicherungsnehmer selbst ist regelmäßig nicht in der Lage, die medizinische Notwendigkeit der Behandlung nachzuweisen und benötigt deshalb die Mitarbeit eines Spezialisten, welcher als Gutachter tätig wird und für den Versicherer nachvollziehbar das Bestehen der Leistungsvoraussetzung, also die medizinische Notwendigkeit der Behandlung bestätigt.

    Der Einschätzung des behandelnden Arztes kommt demgegenüber lediglich indizielle Bedeutung zu.

    Im Einzelfall kann es auch etwa darauf ankommen, ob die Kosten der Heilbehandlungsmaßnahme nicht außer Verhältnis zu dem zu erwartenden Behandlungserfolg stehen.

    Eine Ausnahme gilt insoweit selbstverständlich ( jedenfalls im Gebiet der Bundesrepublik Deutschland im Gegensatz zu anderen Ländern )  für lebensnotwendige Behandlungen.

    Insgesamt bestehen schon aufgrund des immer weiter voranschreitenden medizinischen Fortschritts zahlreiche Zweifelsfälle, bei welchen die Frage der medizinischen Notwendigkeit im Sinne des Versicherungsrechts noch zu klären ist.

    Auszugehen ist hierbei jedoch von den immergleichen Grundsätzen, so dass auch diese Fragen selbstverständlich gelöst werden können.

    Zahlreiche Einzelfälle sind zudem bereits durch die Rechtsprechung entschieden worden, so dass auch die bereits ergangene Rechtsprechung heranzuziehen ist.

    Bereits gelöst ist auch die Frage, ob und inwieweit Kosten für die Behandlung durch einen Heilpraktiker zu erstatten sind.

    Insoweit ist die Erstattungsfähigkeit ausdrücklich in den MB/KK vorgesehen.

     

    2. Einschränkung der Leistungspflicht

    Zwar gilt im Bereich der privaten Krankenversicherung nicht der allgemeine Grundsatz des Versicherungsrechts, dass der Versicherer für grobfahrlässig herbeigeführte Versicherungsfälle leistungsfrei ist.

    Beruht eine Krankheit jedoch auf Vorsatz des Versicherungsnehmers, findet eine Übernahme der Behandlungskosten durch den privaten Krankenversicherer nicht statt

    Im Einzelnen kann es umstritten sein, ob die Herbeiführung einer Erkrankung (noch) grobfahrlässig oder (schon) vorsätzlich war.

    Für den Versicherer wäre selbstverständlich eine Bewertung als vorsätzlich vorteilhaft, da dann die Leistungspflicht entfiele.

    Dem Versicherungsnehmer kommt insoweit jedoch zugute, dass der Versicherer den Vorsatz des Versicherungsnehmers beweisen muss.

    Des Weiteren hat der private Krankenversicherer nur für solche stationären Behandlungen aufzukommen, welche in Krankenhäusern durchgeführt werden, die nach allgemeinen wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten.

    Auch hier können Sachverhalte zu klären sein, bei welchen der Versicherungsnehmer mangels eigener hinreichender Sachkunde nicht in der Lage ist, dem Versicherer nachzuweisen, dass eine bestimmte stationäre Behandlung im Rahmen der allgemeinen wissenschaftlich anerkannter Methoden erfolgt.

    Dann ist es erforderlich, einen geeigneten Gutachter hinzuzuziehen, welcher das vorliegen dieser Voraussetzung in Zusammenarbeit mit dem betreuenden Rechtsanwalt nachweist.

    Problematischer kann die Frage der Kostenerstattung durch den Versicherer auch dann sein, wenn die Behandlung in einer Krankenanstalt erfolgt, welche auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchführt.

    Der private Krankenversicherer ist nämlich regelmäßig entsprechend der Regelungen in § 4 V MB/KK für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen leistungsfrei.

    Erschwerend kommt aus Sicht des Versicherungsnehmers hinzu, dass nach der vorgenannten Regelung die Eintrittspflicht des Versicherers nur dann besteht, wenn er diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.

    Fehlt es hieran, kann der Versicherer schon aus diesem Grunde leistungsfrei sein.

    Demgegenüber könnte es jedoch ausnahmsweise auch rechtsmissbräuchlich sein, dass der Versicherer sich auf diese Klausel beruft. 

    Ausreichend ist hierfür nicht schon, dass der Versicherungsnehmer die betreffende Klausel des Versicherungsvertrages nicht gelesen hat 

    Ein zu berücksichtigender Einwand wäre demgegenüber, dass der Versicherungsnehmer sich in einer Notlage befand und die sofortige Behandlung erforderlich war, ohne dass noch eine Wahlmöglichkeit zwischen verschiedenen Krankenhäusern und die Möglichkeit der Einholung der schriftlichen Zusage des Versicherers bestand.

    Auch hierbei kommt es selbstverständlich auf die Umstände des Einzelfalls an.