Hierzu zählt aus Sicht des Pflegebedürftigen vornehmlich die Frage, ob und in welchem Umfang ein Anspruch auf Pflegeleistungen besteht und erforderlichenfalls durchgesetzt werden kann.
Die gesetzliche Pflegeversicherung ist gemäß Pflegeversicherungsgesetz (Elftes Buch Sozialgesetzbuch, SGB XI) der gesetzlichen Krankenversicherung angegliedert.
Wir beschäftigen uns diesbezüglich in unserer Praxis schwerpunktmäßig mit all denjenigen Fragen, welche mit der Pflegebedürftigkeit und insbesondere mit der Feststellung der Pflegestufe in Zusammenhang stehen.
Soweit die gesetzliche Pflegeversicherung besteht, ist zu berücksichtigen, dass Pflegeleistungen grundsätzlich nur auf Antrag des Pflegebedürftigen gewährt werden.
Der Antrag ist an die zuständige Pflegekasse zu richten.
Der Antrag ist zunächst formlos möglich. Die Pflegekasse übersendet hierauf das betreffende Formular mit der Bitte um Ausfüllung und Rücksendung.
Darüber hinaus werten die Pflegekassen auch Informationen und Hinweise von Dritten, beispielsweise Ärzten und Krankenhäusern aus, welche die eigene Antragstellung ersetzen können.
Wichtig ist, den Leistungsantrag möglichst früh zu stellen, denn die Pflegeleistungen werden erst ab Antragstellung und nicht rückwirkend darüber hinaus gewährt.
Sodann wird der medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) durch die Pflegekasse beauftragt, festzustellen ob und in welchem Umfang die Pflegebedürftigkeit vorliegt.
Dies erfolgt insbesondere durch einen Besuch des MDK bei dem Pflegebedürftigen, bei welchem der Bedarf begutachtet wird.
Wir empfehlen dringend, die dann folgende Begutachtung nicht unvorbereitet durchführen zu lassen.
Zur Vorbereitung des Termins ist es insbesondere sehr sinnvoll, ein Pflegetagebuch zu führen.
Durch dieses kann der tatsächliche Pflegebedarf besser festgehalten und im Einzelnen nachgewiesen werden.
Das Pflegetagebuch könnte beispielsweise in folgender Form erstellt werden:
Dieses Musterblatt zeigt eine Möglichkeit, wie Sie ein Pflegetagebuch führen können. Für jeden Tag muss ein Blatt ausgefüllt werden.
Name des Pflegenden:
Name des Pflegebedürftigen:
Datum: Zeitaufwand in Minuten Art der Hilfe -----------------------------------------------------------------------------------------------------
morgens mittags abends/ Anleitung mit Unter- teilweise
nachts oder stützung oder volle
Beauf- Übernahme
sichtigung erforderlich
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Körperpflege
Waschen
Duschen
Baden
Rasieren
Kämmen
Mundpflege
Blasenentleerung
Darmentleerung
Intimpflege
Wechseln von
Inkontinenzartik.
Ankleiden
Auskleiden
Mobilität
Aufstehen vom Bett
Aufstehen vom Rollstuhl
Zubettbringen
Lagerung
Gehen/Bewegen im Haus
Stehen
Treppensteigen
Begleiten zum Arzt
Ernährung
mundgerechte Zubereitung
Essenaufnahme (Reichen)
Hauswirtschaftliche Versorgung
Einkaufen
Kochen
Wohnung reinigen
Spülen
Wechseln der Wäsche
Waschen
Bügeln
Beheizen der Wohnung
Darüber hinaus empfehlen wir dringend, bereits im Vorfeld der Begutachtung einen ambulanten Pflegedienst hinzuzuziehen, welcher die Vorbereitung des Begutachtungstermins unterstützt und bei diesem gegebenenfalls auch mit Mitarbeitern anwesend ist.
Sehr gute Erfahrungen haben wir in diesem Zusammenhang beispielsweise mit:
Pflegedienst MiA
Mobil im Alltag
Fürstenhof 66
59368 Werne
Tel.: 02389-92 89 300
Das Gesetz sieht fünf Pflegestufen vor:
Pflegestufe 0: Geringer Pflegebedarf oder ausschließlich hauswirtschaftlicher Hilfebedarf mit oder ohne erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz
Pflegestufe I: Erhebliche Pflegebedürftigkeit
Pflegestufe II: Schwerpflegebedürftigkeit
Pflegestufe III: Schwerstpflegebedürftigkeit
Pflegestufe IV: Außergewöhnlich hoher Pflegebedarf
Insoweit ist maßgeblich der Hilfebedarf bei Verrichtungen in den folgenden Bereichen:
Bereich Körperpflege:
Waschen, Duschen und Baden, Zahnpflege, Kämmen/Büsten, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung
Bereich Ernährung:
Mundgerechte Zubereitung der Nahrung, Aufnahme der Nahrung
Bereich Mobilität:
Selbstständiges Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
Bereich hauswirtschaftliche Versorgung:
Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung, Beheizen
Je nach Pflegestufe werden insbesondere Pflegesachleistungen, also häusliche Pflege durch ambulante Pflegedienste, Pflegegeld, also häusliche Pflege durch nicht erwerbsmäßig tätige Pflegeperson (ehrenamtliche Pflege, insbesondere Angehörige) oder Kombinationsleistungen, also Pflegesachleistungen und Pflegegeld kombiniert gewährt.
Entsprechend dem Ergebnis der Begutachtung wird dann eine Pflegestufe mit den entsprechenden Pflegeleistungen festgesetzt.
Hierbei handelt es sich um einen Bescheid.
Soweit die Feststellung der Pflegestufe unzutreffend, insbesondere zu niedrig ist muss gegen den Bescheid Widerspruch eingelegt werden.
Die Frist hierfür beläuft sich auf einen Monat seit Zugang des Bescheids.
Soweit kein Widerspruch eingelegt wird, wird der Bescheid rechtskräftig grundsätzlich unangreifbar.
Es besteht jedoch die Möglichkeit, einen neuen Pflegeantrag zu stellen, insbesondere soweit eine Verschlimmerung eingetreten ist.
Soweit hierdurch dann eine (höhere) Pflegestufe erreicht wird gilt dies jedoch wiederum erst ab dem Zeitpunkt der erneuten Antragstellung.
Auf den Widerspruch hin erfolgt eine Nachprüfung der Richtigkeit des Bescheids.
Diese Nachprüfung endet mit dem Widerspruchsbescheid.
Sollte durch diesen der Widerspruch als unbegründet oder unzulässig zurückgewiesen werden besteht die Möglichkeit, hiergegen Klage vor dem Sozialgericht einzureichen.
Die Frist hierfür beläuft sich wiederum auf einen Monat seit Zugang des Widerspruchsbescheids.
Das Gerichtsverfahren selbst ist kostenfrei.
Im Rahmen des Gerichtsverfahrens holt das Gericht in der Regel ein unabhängiges Gutachten über das Bestehen und den Umfang der Pflegebedürftigkeit ein.
Auch dieses Gutachten ist für den Kläger kostenfrei.
Entsprechend dem Ergebnis des Gutachtens setzt das Gericht in der Regel sodann die Pflegestufe gerichtlich fest.